1.发展史早在50年代体外循环应用之前，William Longmire已开始进行胸廓内动脉与前降支吻合的尝试，1962年Rabiston将大隐静脉与左冠状动脉吻合，以上手术均是在非体外循环下进行的。后来由于体外循环的推广及普及，冠状动脉搭桥手术-般都是在体外循环心脏停跳下进行的。只有个别医院，仍坚持进行非体外循环冠状动脉搭桥术。如阿根廷Benitta和巴西的Buffolo，由于某种原因，至今仍坚持在非体外循环下进行冠状动脉搭桥术，并积累了数千例临床经验，为非体外循环或小切口搭桥手术打下了基础。

      近年来，微创心脏外科在欧美国家也逐渐开展起来，而且手术方法层出不穷。常规胸骨正中切口改为胸骨旁切口或开胸切口，切口长度大大缩短，’从而减轻术后疼痛。史坦福大学首创经股动、静脉穿刺建立体外循环，然后在胸壁打数个小孔，插入胸腔镜和手术器械，在电视荧光屏幕上进行冠状动脉搭桥术。为了增加手术的准确性，外科医生可戴上三维立体眼镜，好似身临其境，从而减少手术失误。此外，与微创心脏外科相关的医疗器械也应运而生。如为了减少下肢大隐静脉切口，用内镜剥离大隐静脉，患者腿上只留下数个长约lcm的切口。各种不同类型的胸廓牵开器、胸廓内动脉拉钩、机械性。雌稳定器也应用于临床。此外尚有各种非穿透性自动血管吻合器，Excimer激光血管吻合术都在研究之中。
　　
      2.手术适应证微创搭桥具有减少手术创伤，缩短住院时间，降低医疗费用等优点。手术适应证包括：①左前降支单支病变，特别是近端严重狭窄，或完全闭塞，不适于冠状动脉气囊扩张术者。②冠状动脉气囊扩张或支架术后狭窄复发者。③冠状动脉多支病变患者，伴有肾功能衰竭、弥漫性周围血管病变、高龄、呼吸功能不全患者，体外循环手术风险较大者，也可考虑在非体外循环下行冠状动脉搭桥术。④冠状动脉搭桥术后血管桥闭塞，需再次搭桥手术治疗者。⑤微创手术可与PTCA或支架并用，以治疗多支血管病变。 在解剖上，较为理想的血管条件为-.血管直径大于2mm，近端闭塞但远端侧支血管良好，无钙化，左室功能减退，胸壁较薄，肋间宽，手术较易进行。 相对禁忌证为前降支走行于心肌内，广泛钙化，直径小于1.5mm，严重肺动脉高压，左室极度增大患者。
　　
      3.手术方法微创方法又分为非体外循环法(off-pump or beating heart)、小切口直视法(mid CABG)、
窗口径路和经皮体外循环法(port—access)，现将各种方法叙述如下。
　　
      气管内插管全麻，双肺或单肺呼吸。冠状动脉阻断之前，可加深麻醉，同时静脉输入β受体阻滞剂(esmolol，心得安)或钙通道阻滞剂(硫氮署酮、异搏定)，以减轻左室收缩办，降低血压，减慢心率，便于手术操作。常规心电图ST段监测和血流动力学监测，食管超声持续监测心室壁运动功能。
(1)非体外循环下手术：仰卧位，胸骨正中切口，直视下剥离胸廓内动脉，从起始部至第6肋间。切断前肝素化1mg/kg，胸廓内动脉内注入异搏定或罂粟碱，防止血管痉挛。切开心包，将心包缝线向胸骨柄和肩胛骨方向牵拉固定，而将心脏拉向切口边缘，以利于操作。检查前降支，如有严重钙化或深藏于心肌内，应改为体外循环下手术。
　　
      一切准备妥后，先行缺血性试验或预调。将冠状动脉J临时阻断5分钟，如果血压心率变化不大，证明患者能耐受暂时性缺血。开放再灌注5分钟后，即可正式阻断冠状动脉血流，进行胸廓内动脉与前降支吻合。
　　
      在心脏跳动下，进行血管吻合十分困难。必须采取-些措施，使跳动的心脏相对固定；方法如下：①使用β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，减轻心肌收缩力，减慢-心率。②静脉多次注射大剂量腺苷，使心脏暂处于静止状态，便于手术操作。③用牵引线将冠状动脉周围心肌组织固定于切口边缘，或将阻断冠状动脉的缝线固定于切口两边，均有助于稳定冠状动脉。④机枕I生心脏局部固定：用Utrecht(octopus)器(包括固定吸引装置)固定冠状动脉周围的心外膜组织，使心脏处于相对稳定状态。冠状动脉稳定后即可行缺血性预试验。切开前降支4～5mm，用8-0聚丙烯缝线，将胸廓内动脉和前降支吻合。如为多支血管病变行序贯吻合，可先端侧吻合回旋支，然后再侧侧吻合斜角支，最后吻合前降支。如将胸廓内动脉作序贯吻合，应先侧侧吻合斜角支，开放灌注心肌，然后再端侧吻合前降支。完成远端吻合后，先开放冠状动脉远近端阻断缝线，然后开放胸廓内动脉阻断夹。如为多支血管病变或移植大隐静脉，可将升主动脉部分阻断，打孔后用6-0聚丙烯缝线连续缝合，从而完成近端吻合。心包腔及胸腔置管引流，常规止血，关胸。
　　
      (2)小切口直视手术：仰卧位，左胸垫高25o～30o，经左前胸第4肋间，或在胸骨左缘第3-4肋作垂直切口，长约8～10cm，切断胁软骨，置入肋骨牵开器，游离部分胸廓内动脉。切开心包暴露前降支，将胸廓内动脉与前降支直接吻合。也可在电视胸腔镜辅助下游离胸廓内动脉。优点在于可完全解剖游离胸廓内动脉，上至胸廓内动脉起始部，下至第6肋间，这样可防止肋间血管盗血，保障冠状动脉供血。
　　
      (3)窗口径路：仰卧位，全麻，气管双腔插管。分别在左侧腋前线第3、第5和第7肋间切开3个长约10mm小孔。经第7肋间孔插入胸腔镜及摄像机，第5肋间插入特制的血管钳(镊子)，第3肋.问孔插入特制的集电灼、吸引、冲洗为-体的复合器。主刀医生操纵电灼和血管钳，助手控制胸腔镜；游离近端胸廓内动脉。游离远端胸廓内动脉时，将胸腔镜换到第3肋间孔，血管钳和电灼放在第5、7肋间孔。肝素化后阻断胸廓内动脉远端。切开股动脉、静脉，插入动脉灌注管和静脉引流管，从而建立体外循环，静脉引流管可附加离心泵，以便充分引流，经颈静脉穿刺插入右心减压管和冠状静脉窦逆行灌注管。升主动脉阻断管为多腔管，经股动脉插入直至升主动脉；气囊充气即可阻断升主动脉血流，多腔管可用于主动脉根部减压和持续性压力监测。
　　
      建立体外循环，膈神经前切开心包，寻找冠状动脉前降支吻合部位，在与其相应的胸壁开窗，插入10mm探头，在其上下方的胸壁孔插入手术器械，以备吻合，主动脉根部气囊充气阻断升主动脉，灌注心脏停跳液。将胸廓内动脉摆正；注意勿扭曲，切开前降支约3～4mm，与胸廓内动脉吻合。开放主动脉阻断气囊，逐步终止体外循环，从而完成手术。
　　窗口径路手术不仅适用于胸廓内动脉与前降支吻合的单支病变，近来由于技术逐步成熟，也可用来进行多支血管搭桥，包括大隐静脉搭桥术。
　　
      4：疗效评价 Benetti和Buffolo总结2000例非体外循环冠状动脉搭桥术，与同期体外循环组比较，两组间血管桥通畅率无显著差异。而且非体外循环组左心功能的保护明显优于体外循环组，心肌再灌注损伤明显减轻，手术死亡率及并发症发生率低。Calafiore报导400例非体外循环冠状动脉搭桥术，血管通畅率为95.5％。以上资料表明，非体外循环下冠状动脉搭桥术是-种安全、经济、有效的手术方法，特别适宜于左室功能减退、高血压、周围血管病变、主动脉钙化j肝肾功能不全以及某些再手术的患者。
　　
      然而某些心脏中心血管桥通畅率并不十分理想，这主要与手术技术有关10 Subramanian报告早期163例手术，术后36小时血管桥通畅率为89％，有些中心通畅率更低。自从临床使用心脏局部稳定器以来，通畅率提高到97％。
　　
      窗口径路手术始于1993年，Reitz报告10例最初经验，全部为单支胸廓内动脉与前降支吻合，采用窗式切口和经股动静脉建立体外循环。10例中3例需改行为胸骨正中切口。血管桥通畅率为90％。近年，Ribakow报道31例窗式手术，17例为单支血管，9例为两支，5例为3支血管桥，无手术死亡。3l例中9例改为胸骨正中切口。术后并发症包括肺栓塞、出血等，血管桥通畅率为98％。至1997年底，窗式手术已施行327例多支血管搭桥手术，其中2支桥210例，3支桥117例。手术死亡率2.2％，围术期脑卒中2.2％，心肌梗死1.1％、；出血生3％，再手术搭桥0.7％。术后平均住院5天，3周后恢复日常生活，效果尚称满意。据内部资料报道，窗式手术主动脉撕裂的发生率较高，而且体外循环时间较长，手术技术有待进-步改进提高。
　　
      现将传统冠状动脉搭桥法与几种微创法的优缺点列表如下(表59—06)。