冠状动脉旁路术
　　
      又称搭桥术，是最常用的手术方法。因为这种手术适合于约80％以上的病例，狭窄部位主要在冠状动脉的主干或其分支3～5cm以内，其远端通畅无阻者。
　　
      1.手术适应证-般为①稳定型心绞痛患者，有多支动脉梗阻，远端血管良好，左心室功能正常或轻度减退，药物治疗无效者。②左冠状动脉主干病变：特别是有症状者。③不稳定型心绞痛患者，特别是进行性或休息时亦发生心绞痛，冠状动脉管径狭窄>70％、，阻塞远端的冠状动脉管径>1.5mm，左心室功能尚佳，对药物治疗无效者。多数学者主张对症状不明显、狭窄较轻者，不宜手术治疗。实践证明，旁路术后，原有狭窄病变能迅速发展为完全阻塞，且左心室功能多不能改善。
　　
      2。手术前准备手术前3～5天停服抗凝剂、洋地黄、奎尼丁、利尿剂等药物，另予口服10％氯化钾10ml，每天三次。对有心绞痛者仍应随时服用硝酸甘油类药物。对肥胖患者应控制体重在正常范围内。对重度高血压患者要查明原因，给予合理治疗，争取控制在正常范围内矗有高血脂症者，也予以治疗，使血脂下降。有糖尿病者，给予药物控制。严禁吸烟，了解肺功能，预防肺部感染等等。
　　
      3.手术方法有升主动脉-冠状动脉的大隐静脉旁路术(简称为大隐静脉旁路术)、胸廓内动脉旁路术(简称为胸廓内动脉旁路术)、桡动脉旁路术、右胃网膜旁路术、腹壁下动脉旁路术等。
　　
      (1)大隐静脉旁路术：手术在体外循环下进行。分两组人员同时进行开胸和大隐静脉切取。有的学者主张采用股动脉插管.，有利于升主动脉的阻断钳夹和吻合的操作。
　　
       1)大隐静脉的切取：操作要轻巧，不要损伤静脉，结扎各细小分支；结扎时要防止因牵引缩窄静脉腔(图59-06)。取下的大隐静脉的近端和远端都要作标志，因大隐静脉有瓣膜闭合，能阻挡血流，其远端与升主动脉作吻合，近端与冠状动脉作吻合。大隐静脉内充以含肝素和罂粟碱的生理盐水蠢以防痉孪和检测静脉有否小的破口。以便修补。
　　
      2)大隐静脉冠状动脉吻合技术：先显露定位动脉区，左前支和对角支可在心脏的左后方垫一冰湿纱布力略向右抬高心脏，_回旋支则可用特制的网袋将心尖向右拉，右冠状动脉和后降支则提高右心，用牵引缝线向左牵拉室壁岛动脉定位后于其远侧切开。心外膜稍许，游离-小段，用小尖刀纵行切开动脉前壁，再用成角剪向远近端扩大切口至3—5mm。修剪备用的大隐静脉将其近端剪成30o～45o斜面，并可在其-侧纵行切开以扩大口径(图59-07)。进行端侧吻合。-般采用7—0聚丙烯缝线缝合。吻合方法有两种：连续法和间断法。前者较简便，常采用。在行连续缝合时(图59-08)，先在大隐静脉截

面足跟部边缘用双头针缝线从外向内进针，穿过动脉近端切口边缘由内向外出针，作一褥式缝合。然后选用一头缝针线作连续数针，收紧缝线使大隐静脉壁与动脉壁对合。继续连续缝合跨过静脉足尖动脉切口远端，用另-头缝针线将对侧静脉、动脉边缘缝合，两线针会合后排气后结扎。吻合口需有0.5cm大小。如吻合动脉细小则需行间断缝法。以免吻合日收紧后狭小。间断缝合时用单针线先在动脉切口两端与大隐静脉截面足跟、足尖分别缝合，再分别在两侧边缘行等距缝合，每一针距0.5～1.Omm。缝合时缝针自外向内穿过静脉边缘，再由内向外穿出动脉边缘，缝合完毕逐一打结(图59—09)。如冠状动脉近端完全阻塞而且合并室间隔分支口有部分阻塞，宜越过室间隔分支阻塞部位作吻口，才能改善室间隔的血供(图59—10)。

      3)近端吻合技术：大隐静脉桥近端吻合可在心停搏下行或开放循环下进行，通常远端吻合完成后，开放升主动脉阻断钳，心脏复跳后，用主动脉钳钳夹部分升主动脉壁，然后再行血管吻合，原则上将左冠状动脉侧的血管桥与升主动脉左侧吻合，右冠状动脉侧血管桥与升主动脉右侧吻合。吻合顺序是先行心室后面的血管桥吻合，依次向前，在升主动脉侧自上而下进行j避免造成血管桥交叉、受压。吻合时，先用尖刀将升主动脉壁切-小口，直径约4～5mm，插入打孔器，切除相应大小的主动脉壁组织，然后测量血管桥的长度和方向，将血管桥剪成45o斜面，用5-0聚丙烯缝线作连续缝合。多支血管吻合时，方法同上。全部血管吻合完毕之后，开放部分阻断升主动脉侧壁钳，注意排气。仔细检查吻合口有无出血。开放循环后血管桥长度要适宜，切忌扭曲或成角，以免造成闭塞。

      移植血管的数目.应根据术前冠状动脉病变分析和术中判断来决定分近年来；大多数学者主张完全性心肌血液循环的重建，因为只有这样，才能最大限度地增进心肌血液供应，获得最满意的临床症状的改善。

      Cukingnam提出要达到以下条件的才算是完全性心肌血液循环的重建：①冠状动脉主干>1.5mm；②冠状动脉阻塞和需要旁路术的血管阻塞都必须在50％以上；③必须是多条旁路者，认为在冠状动脉的主干吻合宜采用端侧吻合术，而在冠状动脉的分支吻合使用侧侧吻合术。他分析115例271条大隐静脉桥，术中和术后造影大隐静脉的通畅率，在冠状动脉管径<1.5mm者，通畅率明显降低(表59-02)。

　　
      这种论据并不被所有学者接受，因为在前降支口径小于1.5mm的妇女，将没有完全性心肌血液循环重建的机会。目前大多认为完全.眭心肌血液循环重建应是根据病变阻塞部位、范围、侧支循环等情况，最大限度地增进缺血心肌的血液循环旁路术的数目，根据此原则而决定，有的为了完全性心肌血液循环重建，甚至需作9条旁路术。
　　
      手术后处理：除一般体外循环后常规护理外，应重视①人工辅助呼吸：保证氧供应和交换，减轻心肺负担，便于术后抢救。特别需重视呼吸道的湿化和保持呼吸道的通畅。②冠状动脉扩张剂：常用消心痛，一般剂量为2.5mg，2～4小时一次，如无低血压可增至5mg，以防止术后冠状动脉痉挛，引起心肌梗死。③监测：包括心电图、动脉压、中心静脉压和左房压等的监测。这样可以随时了解心功能、血容量、心脏排血功能情况。一般要求左心房压在8～15mmHg，平均动脉压在80～90mmHg，中-心静脉压在正常范围。④电解质测定：术后往往出现低血钾，故应随时予以检测，要求血钾维持在4.5mmol/L以上，尤其是在术后应用利尿剂和尿量增多的情况下，应及时补充钾。
　　
      手术并发症和死亡率：手术中或术后并发心肌梗死是冠状动脉旁路术最严重的并发症，主要与手术技术和病例选择有关。若冠状动脉近端阻塞而其分支血流通畅，左心室功能较好，心绞痛不严重，体外循环时间在2小时以内，移植血管的数目少者，术中或术后心肌梗死的发生率较低，约3％～5％。反之，心肌梗死的并发率可达10％～15％。经过多年的临床实践，心肌梗死并发率有明显下降，如Effler报道4935例中，在1972年以前的并发率为7.2％，以后为3.8％；Vincent在1970～1977年之间的2000例中，早期并发率10％，后期并发率3％。其次是室性心律失常和低心排症、出血等，须及时诊治，稍有延误，即可引致死亡。
　　
      冠状动脉旁路术的手术死亡率自1970年以后已不断下降。手术死亡率与术前左心室功能失调、病变严重程度、左主干阻塞、年龄、手术技术、术后是否并发心肌梗死，以及术后监护处理是否恰当等因素有关。当左心室舒张末期压力和容积增加、射血分数(ejection fraction)少于0.45或心室壁无活动区多于一个节段时，手术的危险性增多。动脉病变累及2支或3支，伴有左心室衰竭者，手术死亡率也增加。在2支血管病变患者的心脏容积增大者(用胸部平片计算)以及心肌梗死后左心室增大者，移植血管数目越多，手术死亡率也相应增高。Effler施行冠状动脉旁路术4935例中，1支的手术死亡率为0.6％，2支2.3％；Liotta在250例旁路术中，1支韵死亡率4.7％，2支为15.7％。目前总的手术死亡率低于5％。
　　
      再次手术问题：Loop和Culliford发现大隐静脉旁路术后5年内需要再次手术者约3％～5％。这些患者如不再次手术，则有猝死的危险。因此，术后如发现移植血管有阻塞或严重狭窄、或冠状动脉病变加重、或发现第二次手术有技术错误者，都应考虑再次手术。再次手术后，经动脉造影复查证实通畅率可达76％，症状好转平均可改进1.9级，恢复工作者达74.2％。这些都表明再度手术的重要性。
　　
      胸廓内动脉旁路术：

      用大隐静脉搭桥较易产生血管内膜增生，严重者可以在3个月内造成桥的堵塞，而血管内膜的增生又会加速血管的粥样硬化。多数的大隐静脉桥在术后五年会出现程度不同的堵塞。Haddieston报道，1416例大隐静脉搭桥病例，术后随访5年畅通率为78％，10年畅通率为5l％。为节约搭桥村料，本法有时可按需要作序贯吻合，也可和大隐静脉旁路术同时并用。胸廓内动脉旁路术后远期通畅率较好，10年通畅率>90％。胸廓内动脉能根据心肌供血生理需要而调节血流量，供血满意，而且发生粥样硬化的机会很小。但胸廓内动脉长度有限。左胸廓内动脉主要用做左前降支搭桥，右侧胸廓内动脉可与右冠状动脉或后降支吻合，其他血管需与大隐静脉血管桥合并应用。总之，胸廓内动脉术已是冠心病的首选手术法。
　　
      手术技术：
　　
      1)胸廓内动脉血管桥的准备：胸骨正中切口，锯开胸骨，用特制胸廓内动脉拉钩向上向左拉开胸骨，推开左侧纵膈胸膜，即可暴露左侧胸廓内动脉，用电刀沿距胸廓内动脉两侧各lcm处切开胸内筋膜，将胸廓内动脉连同静脉及周围肌肉组织游离，注意用银夹钳闭分支血管。胸廓内动脉血管蒂上缘要分离到左锁骨下动脉起始处，下缘至第6肋间隙。动脉蒂可用稀释的罂粟碱溶液喷洒在胸廓内表面或注入腔内扩张血管以防止痉挛。
　　
      2)吻合技术：心脏停跳后，用纱布将心脏垫高，暴露左前降支，切开在狭窄远侧，长约5～6mm，将带蒂的胸廓内动脉远端剪成45o斜面，用8-0聚丙烯缝线，自胸廓内动脉根部开始，与左前降支连续缝合，吻合完毕后开放胸廓内动脉血管阻断夹，检查有无漏血，再用2针缝线将胸廓内动脉两侧筋膜分别与心外膜固定，以防吻合口张力大或裂开(图59-11)。胸廓内动脉与大隐静脉并用时，先行大隐静脉搭桥，再行胸廓内动脉吻合。

胸廓内动脉游离较为困难，吻合技术要求较高。由于其长度有限，多用于左前降支和右冠状动脉近端狭窄的患者，糖尿病患者如果使用双侧胸廓内动脉，有增加胸骨切口并发症的可能。胸廓内动脉搭桥术后，如需进行二次手术，难度较大。
　　
      (3)桡动脉旁路术：

      早年报告，桡动脉旁路术后-年通畅率仅为50％。近年来由于手术技术的改进和使用钙通道阻滞剂防止血管痉挛，以及术后抗凝治疗，使桡动脉通畅率大为提高，5年通畅率达90％，成为目前较受欢迎的血管桥之一

      手术方法：
　　
      1)Allen实验：通常取患者非优势侧手臂(多为左侧)桡动脉，医生压迫桡动脉和尺动脉的同时，嘱患者反复握紧和放松拳头约10次，直至手掌侧皮肤发白，此时医生继续压迫桡动脉而放松尺动脉，患者手掌皮肤颜色立刻转红，这种反应证明切除桡动脉后，通过尺动脉手掌仍能得到足够的血供。
　　
      2)桡动脉准备：手术时将患者左手臂固定于夹板上，在取桡动脉的同时可解剖胸廓内动脉。前臂纵行切口，切口线沿肱桡肌上缘，切开皮肤、皮下组织及前臂深筋膜，暴露桡动脉血管蒂，注意勿损伤前臂外侧皮神经和桡神经。血管向上走行，位置较深，并显示前臂肌肉群，分离时仅沿血管鞘进行，注意保护前臂深组织结构。桡动脉近端游离到返支分叉处或尺动脉分叉处，远端直至手腕近肌腱处。其分支可用银夹钳闭。表面用墨水笔作标记，以便吻合时摆正方向，避免扭曲打折。分离后将桡动脉血管蒂置放在硝普钠溶液中，也可将硝普钠注入血管腔内轻轻扩张。同时，在分离桡动脉时，可静脉持续滴注硫氮革酮，防止血管痉挛。
　　
      3)远端吻合：全动脉搭桥时，可用桡动脉桥弥补胸廓内动脉短缺之不足。在利用胸廓内动脉与前降支吻合时，可用桡动脉与左回旋支和(或)后降支吻合，也可进行序贯吻合。序贯吻合时，将桡动脉与后降支端侧吻合，然后行桡动脉回旋支侧侧吻合，通常用7-O聚丙烯缝线进行连续缝合。
　　
      4)近端吻合：：通常将桡动脉近端直接与主动脉作端侧吻合。除非主动脉壁严重钙化不宜缝合时，才将桡动脉血管桥近端与胸廓内动脉吻合。在与胸廓内动脉吻合时，沿胸膜表面将胸廓内动脉切开，长约4～5mm，切口位置应高于肺动脉和左心耳处，注意摆正胸廓内动脉和桡动脉的方向，切勿扭曲，然后用7-0聚丙烯缝线进行端侧连续缝合。桡动脉血管桥与升主动脉血管壁吻合的方法同大隐静脉缝合法。如果升主动脉壁较厚或桡动脉较细，可先用静脉补片修补升主动脉，然后将桡动脉与静脉补片相吻合。
　　
      (4)右胃网膜动脉旁路术：

      对曾经做过大隐静脉旁路术、周围血管外科手术、大隐静脉剥离术、下肢静脉曲张、截肢等患者，当胸廓内动脉存在病变或长度不够的时候，可以考虑采用右胃网膜动脉旁路术，通常与大隐静脉旁路术或胸廓内动脉旁路术同时并用(图59-12)。

      基本方法：在术前给患者留置鼻胃管以防术后腹胀。术中把胸骨正中切口向下延长3～5cm，打开腹腔，暴露胃十二指肠，将大网膜前层的右胃网膜动脉连同脂肪-起游离出来，逐支结扎切断其分支血管使血管蒂长-些，但游离的平面不要超越胰十二指肠上动脉，以免术后发生胰腺炎。用缝线在游离出来的血管蒂上作好记号，固定好右胃网膜动脉的开口，然后在肝左叶的前方或后方，经膈肌上的人工开口把血管蒂牵进心包腔，最后把右胃网膜动脉的游离远端与右冠状动脉或后降支作吻合。也可以与左前降支吻合。
　　
      右胃网膜动脉旁路术的优点：①不需要在升主动脉上另作吻合；②对年轻的冠心病人可以先采用右胃网膜动脉旁路，而把胸廓内动脉留到将来使用；③右胃网膜动脉旁路提供了第三条动脉通路。
　　
      右胃网膜动脉旁路术的缺点：①手术必须进入腹腔，可能会带来腹腔手术并发症.②如果患者将来接受腹部手术，有损伤旁路的危险；③右胃网膜动脉旁路术的远期效果尚不清楚。
　　
      (5)序贯多根吻合术：

      又称顺序吻合或蛇形吻合。该方法是将大隐静脉桥的远端与冠状动脉病变部位的远端行端侧吻合，然后对距离升主动脉较近的冠状动脉，则利用该桥与冠状动脉作侧侧吻合，最后把大隐静脉桥的近端与升主动脉端侧吻合。这样，-条桥便可以供应多个部位的心肌缺血区(图59-13)。用胸廓内动脉行序贯吻合时，则先用胸廓内动脉与距离较近的病变的冠状动脉远侧作侧侧吻合，最后把胸廓内动脉的远端与距离较远的冠状动脉作端侧吻合。桡动脉旁路术亦同样可作序贯吻合。
　　
      Martin等测量了35例序贯吻合桥的血流速度和血流阻力，发现该术式的冠状动脉和桥的总阻力明显低于单根吻合的大隐静脉旁路，而血流速度则高于后者。血流速度的增快，不仅使序贯吻合的桥的通畅率优于单根吻合桥，而且有可能减慢静脉桥的血管内膜增生。桥的堵塞是术后死亡的重要原因，时间越长，越易堵塞，但目前尚看不出序贯吻合与单根吻合在远期死亡率方面有明显的差异。
　　
      序贯吻合的优点：①减少在升主动脉做血管吻合，对患有升主动脉粥样硬化斑块的患者有重要的意义；②缩短了手术时间和心脏停跳的时间；③可以序贯在较小的冠状动脉上做侧侧吻合，使心肌再血管化更加彻底；④序贯吻合可以节省桥材料；⑤术后造影显示，序贯吻合桥的近端通畅率优于单根吻合桥的通畅率。
　　
      序贯吻合缺点：月顷序吻合的桥-旦发生堵塞，对心肌的血液供应的影响很广泛，甚至累及整个心室壁。而单根吻合的桥发生堵塞，则仅是影响-个部位的心肌血供。
　　
      不过，Neeter的术后10年随访报告，却显示序贯吻合的患者的猝死率反而低于单根吻合的患者，生存率亦优于后者(表59-03)。