心血管手术后护理

通过术后精心护理，病人能达到以下目标：①补足血容量；②不出现低心排综合征；③保持水电解质酸碱平衡；④保证气体交换；⑤维持正常体温；⑥维持身体其他器官系统的功能正常；⑦手术切口无感染；⑧疼痛得到控制；⑨活动耐力逐渐增强。

一、补足血容量

⒈评估病人发生血容量不足的危险因素：

⑴胸腔引流液的观察：每小时测量胸腔引流液的量、颜色和性质并记录。一般手术后头几小时胸液偏多，为鲜红血性，随时间推移，胸液量逐渐减少变为浆液性。间断挤压引流管，以免血块阻塞影响引流效果。如果发现以下情况及时报告医生：胸液量超过4ml/（kg·h），应尽早手术。如胸液量2~4ml/（kg·h），还可严密观察2~3小时；胸液量突然减少，伴中心静脉压增高、血压下降、少尿、呼吸困难，应怀疑心包填塞，应开胸探察。

⑵尿量的观察：严密监测每小时尿量并记录。正常尿量应超过1ml/（kg·h），如尿量少于0.5ml/（kg·h）为少尿。如病人发生少尿/无尿或尿量增多应综合其他临床表现判断是否存在或将导致血容量不足。

⑶周围循环状态的观察：肢体末梢皮肤的颜色、温度、湿度、弹性以及毛细血管充盈程度等可反应外周的循环状态。如术后早期收缩的血管床随着体温的恢复或使用硝普钠等血管扩张剂后逐渐扩张，会出现血容量相对不足。

⒉严密监测反映血容量的各项指标和临床表现，及早发现低血容量。血容量不足时，病人常出现心率增快、心律失常、动脉血压下降或不稳定、CVP和（或）LAP降低、尿量减少、颈静脉塌陷、皮肤湿冷、颜色发白、有花斑等。

⒊根据各项监测指标和临床表现补充血容量。每小时记录液体入量，根据出入量以及各项临床指标的监测结果判断血容量的补充是否充足。如病人胸液量或尿量多且出现心率增快、CVP和LAP降低等临床表现，应加快输液输血速度，甚至加压输血输液。而一般情况则不宜过快（尤其在血容量已接近平衡时），防止因循环负担过重引起急性心力衰竭。对于血压平稳、渗血不多的病人，可根据测定的红细胞压积，少量多次输血予以纠正，使红细胞压积升至30%为宜。

二、预防和纠正低心排综合征（low cardiac output syndrom，LCOS）心脏指数（cardiac index，CI）常用来表示心排血量，正常值为2.5~4.2L/（min·m²）。如心脏指数低于2.5 L/（min·m²）时，病人出现周围血管收缩、组织灌注不足的临床表现时称低心排综合征。

⒈评估病人发生低心排综合征的危险因素：

⑴心脏的前负荷过低。常见原因为血容量不足或因心脏受压影响心室的充盈引起。

⑵心脏的后负荷增高。如肺动脉高压、肺循环阻力增高、周围血管阻力增大，增加心脏后负荷。

⑶心肌收缩减弱或不协调。心肌的病变、切除、损伤以及缺血、缺氧、代谢异常等均使心肌收缩力减退，心律失常使心脏收缩不协调也会导致低心排。

⒉严密观察病人有无低心排的临床表现。如心率增快、脉压变小、血压下降（收缩压低于90mmHg），CVP和/或LAP上升，桡动脉、足背动脉搏动细弱，四肢发冷、苍白或发绀，尿量显著减少等。

⒊与医生密切配合，及早发现和纠正诱因，改善心脏功能。

⑴密切观察及时治疗心律失常。术后心律失常的常见原因是：血容量不足、体温高、手术创伤、伤口疼痛、缺氧、电解质紊乱、酸中毒、药物作用等。如出现心律失常首先应及时纠正诱因，分析心律失常的性质后遵医嘱给予抗心律失常药物、临时心脏起搏器或电复律术等及时转复心律失常。

⑵补充血容量，增加心室充盈压。但应注意如血容量补充过多反而可致低心排征恶化。

⑶增强心肌收缩力。遵医嘱静脉泵入多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素等正性肌力药物，注意药物的配制、浓度、剂量、效果和副作用等。

⑷舒张血管，降低血管阻力，减轻心脏后负荷。遵医嘱静脉泵入硝普钠、硝酸甘油等血管舒张药，根据血液动力学各参数的变化调整药物剂量，注意药物的配制、浓度、使用效果和副作用等。同时护理上应注意肢体保暖，促进外周血管扩张。

⑸其他：监测血液电解质、酸碱平衡状态，及时纠正各种代谢紊乱；保证心肌氧供/氧需平衡，维持动脉血氧分压较高水平。

三、维持水、电解质、酸碱平衡

⒈监测血气和电解质的变化，准确记录液体出入量。

⒉补液：心血管手术后病人于拔除气管插管后4小时左右可饮水，观察无呛咳、呕吐，吞咽功能良好方可进食。术前心功能状态欠佳的病人，为预防肺水肿，术后应严格控制液体入量，根据尿量、出汗量和肺部情况予以增减。

⒊纠正电解质紊乱：

⑴钾：心内直视手术后病人最常见低钾血症，容易诱发室性期前收缩或室性心动过速、室颤等严重心律失常，因此应及时补钾。在补钾过程中，需根据尿量和反复测定血钾结果调整用量。高浓度钾溶液（浓度超过3‰）必须由中心静脉输入，同时应注意速率，以防引起高钾血症使心脏停搏。

⑵钠：体外循环手术后可出现钠储留，术后2~3天内不需要补充钠，但如出汗、呕吐等损失较多者，应注意监测血清钠，并相应补充。

⑶钙：术中、术后大量输血的病人，可出现低钙血症，影响凝血机制和心肌收缩力，故应根据血钙监测结果给予补充。

⑷镁：术前长期应用利尿剂的病人可出现低镁血症。术后适当补充镁离子可减少心律失常的发生。

⒋纠正酸碱平衡紊乱：首先应寻找引起酸碱平衡紊乱的原因，然后针对原因进行处理。

四、保证气体交换

⒈呼吸机辅助呼吸期间呼吸道的护理：

⑴根据胸片结果观察并测量气管插管的位置并妥善固定，防止气管插管扭曲、打折、移位和脱出。

⑵观察呼吸机的工作情况，根据血气结果调节呼吸机的参数设置至血气结果正常范围。

⑶严密观察病人的呼吸频率、节律、胸廓起伏情况、双侧呼吸音是否对称，有无干、湿罗音等。保持呼吸道通畅，及时清理气道内分泌物。吸痰时严格执行无菌操作，观察痰液的性质、量和颜色。注意口腔和鼻腔的清洁。

⑷生命体征平稳时，加强体疗、翻身。

⒉脱离呼吸机后呼吸道的护理：

⑴当病人心肺功能稳定、无出血指征时可脱离呼吸机，用氧气面罩或鼻导管吸氧。

⑵每2~4小时协助病人翻身、拍背、咳痰1次，必要时行鼻行气管内吸痰。雾化吸入每2~4小时1次，每次30分钟，促进痰液排除。

⒊密切观察病人呼吸频率、节律、深度、肺部听诊情况及血气分析结果等，综合判断有无缺氧或二氧化碳储留，及时处理肺部并发症。

五、维持正常体温

⒈保暖：由于术中复温不足、环境温度较低等原因，术后早期病人返回监护室时体温低。低温可导致心律失常的发生，外周血管收缩、加重心脏负荷，病人寒战导致耗氧量增加，抑制凝血机制导致引流液多。采取电热毯、热水袋保暖。

⒉降温：术后2~4天体温会较正常高2~3⁰C，是机体的正常反应，可用冰袋、酒精擦浴等物理方法降温。如体温异常增高可能是由于感染、脱水、低心排综合征等原因，应及时报告医生采取措施。

六、其他系统的监测和护理

⒈泌尿系统功能的监测和维护

⑴严密监测每小时尿量并记录。正常尿量应超过1ml/（kg·h），如尿量少于0.5ml/（kg·h）为少尿。如病人发生少尿或无尿，应积极寻找诱因，如血容量不足、心排量低或脱水等，如排除以上原因，应警惕急性肾功能衰竭的可能。

⑵观察尿色。正常尿色为淡黄色透明。发现尿色发红或酱油色应及时报告医生。

⑶监测尿比重。尿比重正常值为1.012~1.025。尿比重增高的原因可能是血容量不足，高热等导致的尿浓缩；体外循环手术后血液稀释性利尿及大量应用利尿剂的作用，使尿比重下降。如尿量少，而尿比重低于1.010，应警惕急性肾功能衰竭。

⑷监测血清尿素氮和肌酐浓度。

⑸保留尿管的病人应注意预防泌尿系统感染，注意会阴部的清洁卫生。

⑹发生急性肾功能衰竭的病人的护理。

⒉神经系统功能的观察和维护

⑴瞳孔：护士应密切观察和记录病人双侧瞳孔大小、是否对称，有无对光反射等，发现异常及时报告医生。

⑵神志：护士应密切观察和记录病人清醒的时间，病人的定向力和肢体活动感觉能力，是否有头痛、嗜睡、昏迷、谵妄、抽搐、肌肉张力下降、肢体活动障碍等临床表现。

⑶神经系统并发症的护理。心脏血管手术后神经系统并发症主要为：脑血管出血或栓塞。

⒊消化系统的观察和护理

⑴注意观察胃液的颜色、量，观察肠鸣音的强弱。如胃液为咖啡色应怀疑术后应激性溃疡和出血，及时报告医生，并遵医嘱给予止血药。

⑵通过胃管鼻饲，应先将胃内残余食物或气体抽出后再注入食物或药物。

⑶如病情允许，一般拔除气管插管后也可拔除胃管。拔管后要清理鼻咽腔。

⑷拔除气管插管后4小时后能进食的病人鼓励摄取高热量、高蛋白、高维生素饮食。

七、其他

⒈切口护理：每日为手术切口消毒更换敷料。观察切口有无红肿、出血或渗出，如有异常及时报告医生。遵医嘱预防性应用抗生素。

⒉疼痛护理：术后早期可规则地给予病人止痛剂或使用止疼泵以减轻疼痛。当病人咳嗽或深呼吸时，教会病人用手或小枕头支持伤口，减轻疼痛。保持病室安静，减少不必要的刺激，夜间可适量给予安眠药，保证病人的睡眠。

⒊促进病人的心理健康：护士应向病人介绍自己及周围环境，告诉病人当天的日期和时间；主动关心病人，做各项操作时，向病人解释；满足病人的基本生理需要；鼓励病人谈论自己的内心感受。

⒋活动：促进早期活动。手术后循环稳定的病人一般2~3小时翻身和被动活动肢体1次，预防压疮和静脉栓塞。拔除气管插管的病人，术后第1天可根据心功能情况床上坐起，术后第2天可床边坐，术后3~4天可床边活动，术后5~7天可在病室或走廊活动。注意要遵循循序渐进的原则，以病人不感到过分疲倦为宜。

□心脏外科ICU