稳定型心绞痛（stable angina pectoris）是指在一段时间内的心绞痛阈值保持相对固定。其病理基础是冠状动脉粥样硬化斑块相对稳定，斑块无断裂、溃疡、出血或血栓，动脉管腔狭窄且比较固定，当有血压升高、心率加快或心肌收缩力加强等增加心肌耗氧的因素存在时，可加重心肌缺血，引发心绞痛发作。稳定型心绞痛的综合治疗措施包括：⑴处理诱发或恶化心绞痛的伴随疾病；⑵减少冠状动脉粥样硬化危险因素；⑶改变生活方式；⑷药物治疗；⑸经皮腔内冠状动脉成形（ptca）或冠状动脉旁路移植术（cabg）。对于每一具体病例必须同时考虑到治疗的这五个方面，而当前最受临床关注的是药物治疗和ptca。

1 药物治疗和ptca对稳定型心绞痛的作用

1.1药物治疗

用于稳定型心绞痛的药物包括调脂药物、抗血小板制剂、β阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、硝酸酯类和钙拮抗剂等，其中主要以3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶a还原酶抑制剂（他汀类）降脂药和阿司匹林能令人信服地降低稳定型心绞痛患者的致残率和死亡率。其他药物仅改善症状和运动功能而对生存率无肯定作用。

1.1.1 他汀类

近代药物治疗稳定型心绞痛的最大进展之一是他汀类药物的开发和应用。该类药物抑制胆固醇合成，增加低密度脂蛋白（ldl）受体的肝脏表达，导致循环ldl清除增加。研究表明他汀类药物可降低ldl胆固醇水平20%-60%[1]。应用他汀类药物后，冠状动脉造影变化所示管腔狭窄程度和动脉粥样硬化斑块消退相对较少，而患者的临床冠心病事件的危险性降低十分显著。对此的进一步的解释是，他汀类药物除了降低ldl、胆固醇、甘油三酯水平和提高高密度脂蛋白（hdl）水平外，还可能有其他的有益作用，包括稳定甚至缩小粥样斑块、抗血小板、调整内皮功能、改善冠状动脉内膜反应、抑制粥样硬化处炎症、抗血栓和降低血粘度等效应[2]。

北欧辛伐他汀生存研究（scandinavian simvastatin survival study，4s）首次指出了降胆固醇治疗能降低有心绞痛或心肌梗死病史患者的所有原因死亡率[3]。该研究入选4444例总胆固醇水平为212-310mg/dl的男性和女性患者，应用辛伐他汀（simvastatin）5年时发现，所有原因死亡率降低30%、重要冠心病事件发生率减少34%和冠心病死亡减少42%。胆固醇和复发事件试验（cholesterol and recurrent events，care）[4]入选4159例曾患心肌梗死其总胆固醇水平＜240mg/dl和ldl胆固醇水平为115-174mg/dl的男性和女性患者，服用普伐他汀（pravastatin）5年时发现，包括致命性冠心病事件或非致命性心肌梗死的主要终点降低24%，需cabg者减少26%。缺血性心脏病普伐他汀长期干预试验（long-term intervention with pravastation in ischemic disease，lipid）[5]入选9014例曾患心肌梗死或心绞痛其总胆固醇水平为155-271mg/dl的男性和女性患者，服用普伐他汀后随访平均6.1年时发现，总死亡率降低22%和冠心病性死亡率降低24%。如果说4s展示了他汀类药物在复发冠心病事件伴极高胆固醇水平病人中降低血脂水平的获益，而care和lipid则反映了伴轻至中度胆固醇水平升高病人中的获益。

他汀类药物的治疗结果说明，对已确诊为冠心病的患者，经积极降脂后，明显减慢疾病进展并减少以后心血管事件发生。慢性冠心病中许多是稳定型心绞痛患者，他汀类药物对减少心血管事件发生超过对冠状动脉造影显示的冠状动脉病变的改善。

1.1.2 阿司匹林

血小板聚集异常在冠心病事件形成中起诱导作用，为增加冠心病事件发生的重要因素。研究发现，在稳定型心绞痛患者中，诱导血小板聚集的凝血酶的增加与冠状动脉造影显示的病变进展以及临床冠心病事件发生率增高密切相关[10]。阿司匹林为目前最常用的抗血小板药物，其机制为不仅抑制血小板环氧化酶，还影响凝血酶原生成途径，阿司匹林的水杨酸部分还能阻断血小板花生四烯酸代谢中的脂氧化酶途径和两种氧化酶（cox-1和cox-2），进而起到抑制血小板聚集并抗血栓形成作用[11]。

研究表明，阿司匹林不但改善心绞痛发作，也提高稳定型心绞痛患者的生存率。一个包括14万病人的300项研究的荟萃分析结果，进一步确证了阿司匹林对曾患心绞痛、心肌梗死、中风和接受cabg男性和女性病人都有预防复发的获益[6]。瑞典的一项研究表明[12]，稳定型心绞痛的男性病人服用阿司匹林每日75mg（同时加服索他洛尔），急性心肌梗死和猝死减少34%。在另一项研究中也发现，未患过心肌梗死的稳定型心绞痛男性病人服用阿司匹林治疗5年，可减少心肌梗死危险87%[13]。一项历时5年有关稳定型心绞痛应用阿司匹林预防冠状动脉病变进展的试验显示，阿司匹林能减少冠状动脉造影观察到的新病变发生，并使心肌梗死发生率从12%降至4%[14]。因此，对稳定型心绞痛患者只要没有禁忌证，均应常规长期服用阿司匹林。

1.2 ptca

ptca的应用代表了稳定型心绞痛治疗的重要发展，由于它的直接有效性、成功率高和创作性小等优点，特别是随着相关器械的不断改进和操作人员经验以及技术的提高，ptca病例逐年增多，在美国大约每年有100万次以上的病人接受ptca治疗。Ptca扩大冠状动脉粥样硬化病变处的血管腔径，从而改善心肌供血，缓解症状并提高运动耐量。Waller提出ptca时的5种不同血流动学效应机制[15]：⑴斑块"压迫"；⑵斑块局部"破裂"；⑶偏心型病变的无病变处血管壁"伸展"；⑷血管壁"伸展"伴对斑块的轻度压迫；⑸斑块局部"破裂"、"断裂"或撕裂伴管壁局限性夹层撕裂。

ptca操作的成功率与经验有关。首例ptca成功的报告者gruentzing于1979年又报告了50例ptca结果[16]，成功率64%，而1985-1986年美国心、肺和血液研究院（nhlbi）对美国部分医院的ptca注册登记中的成功率提高至88%[17]。至目前国内外ptca的成功率多在90%以上。成功的ptca后，多数病人心绞痛症状显著减轻甚至消失，分别占88%和76%[18]，运动试验显示的心肌缺血症状也明显改善甚至消失，单支冠状动脉病变与多支冠状动脉病变相比，前者的减轻程度更为显著。但是，ptca有一定并发症发生率，这与球囊扩张产生治疗效果的机制是一致的，球囊的机械扩张可导致动脉壁撕裂、夹层，可能破坏斑块的稳定性，促使血栓形成，甚至管腔闭塞，导致急性心肌梗死。其急性闭塞发生率为2%-11%不等，远期（6个月内）再狭窄发生率达30%-50%。

冠状动脉内支架的应用作为ptca的一种辅助治疗方式大大减少了ptca的并发症从而改观了ptca的临床价值。因为冠状动脉内支架的置入可保持病变血管节段处于伸展状态，部分免除管壁发生急性或慢性回缩，将破裂的易碎粥样组织支撑住，并可能减少血液与管壁内膜下的致血栓形成物质的接触。Ptca加支架置入已经显著降低了ptca再狭窄，其6个月内的再狭窄发生率一般在15%-20%左右。但冠状动脉内支架的广泛应用并未消除再狭窄，并且支架内再狭窄的处理更为棘手。

2 稳定型心绞痛的合理治疗

较多的临床试验比较了药物和ptca治疗稳定型心绞痛的疗效。

美国退伍军人管理局ptca和药物治疗对比研究（veterans administration comparison of angioplasty with medical therapy）是涉及对比药物治疗和ptca两种疗法的首次重要随机试验[7]，在患单支冠状动脉病变的212例稳定型心绞痛男性中，随访至6个月时，ptca组的心绞痛消失和运动耐量改善优于药物治疗组，但ptca组中需cabg的病例多于药物治疗组（6.7%对0%，p＜0.01），而且还有15%的病例需再次做ptca。该研究组对患两支冠状动脉病变的101例病人作对比分析，发现ptca的优势与药物治疗比较，不如单支冠状动脉病变组明显。药物、血管成形和外科手术对比研究（medicine angioplasty or surgery study，mass）[8]，对左前降支近段狭窄的稳定型心绞痛病人随机进行药物（72例）、ptca（72例）和cabg（70例）治疗，以包括心脏性死亡、心肌梗死或需血运重建的顽固性心绞痛的联合发生率为主要研究终点，随访至平均3年的结果发现，ptca和药物治疗两种方法的疗效无显著性差异。Duke大学一项对7000例病人随访7年的结果显示[19]，ptca对治疗单支或较轻两支冠状动脉病变的远期死亡率低于药物治疗，但对累及左前降支近段的两支和三支冠状动脉病变中，ptca和药物治疗的效果相同。

近期公布的阿伐他汀（atorvastatin）对比血运重建术治疗试验（atorvastatin versus revascularization treatment，avert）[9]，进一步比较了以他汀类强化降脂为主的药物治疗和ptca对稳定型心绞痛患者的疗效。Avert试验总计入选来自37个中心的341例病人，冠状动脉病变为单支或单支以上，狭窄程度≥50%，ldl胆固醇≥115mg/dl，均为ptca的明确适应证。在常规药物治疗的基础上随机分为阿伐他汀 每日80mg（164例，均停服其他降脂药物）治疗和ptca（177例，同时接受其他降脂药物）治疗，观察的主要终点包括心脏性死亡、非致病性心肌梗死、脑卒中、需cabg或再次ptca等的缺血事件发生率，次要终点包括自随机开始至缺血事件出现的时间、血脂变化、所有原因死亡率和心绞痛程度变化等，随访至平均18个月时结果显示，缺血事件的发生率在阿伐他汀组和ptca组分别为13%和21%（p=0.045），随机开始至第一次缺血事件的出现时间，在阿伐他汀组迟于ptca组（p=0.027）；与ptca组比较，阿伐他汀组的ldl胆固醇显示了更明显的降低（p＜0.05）（前者从基线时的147mg/dl降至119mg/dl，平均下降了18%，后者从基线时的145mg/dl降至77mg/dl，平均下降了46%）。结果指示，对比ptca，在常规药物治疗基础上加用阿伐他汀强化降脂治疗稳定型心绞痛18个月后，将显著延迟缺血事件的再发生时间和显著达到心血管获益，主要冠心病事件降低36%，趋于显示统计学意义的总缺血事件的下降，同时病人对该药有较好的耐变性。两个治疗组均没有持续性具有临床意义的肌酸磷酸激酶升高（正常上限10倍以上）。

随着长期的大样本试验结果的出现，有可能显示阿伐他汀强化降脂治疗和ptca加常规治疗同样安全、有效地减少缺血事件。但在左室功能正常、症状不严重的稳定心绞痛病人，首选他汀类药物可能延迟和减少缺血，因而延迟或减少对ptca的需要，并且减少医疗费用。