药物支架使用是否过热

<<健康报>>

2006.04.25 1版今日要闻编辑：吴晨光

作者:王雪飞

据专家介绍，欧美国家、新加坡、日本等，药物支架的使用率在30％以内，然而在我国一些大医院，药物支架的使用率达到60％～90％，个别医院甚至高达100％——近日，在世界顶级大腕云集的中国介入心脏病学大会上，主办者特意安排了“外科医生眼里的介入治疗”和心内科医师“复杂冠脉介入治疗，我们将走多远”等专题讨论。
　　心脏病治疗是不是已经进入药物支架时代？心脏外科治疗正在被“边缘化”吗？我国某种程度上药物支架使用是否过热？记者日前带着这些医患共同关心的问题，采访了中华心血管病学会主任委员高润霖院士和中华心胸外科学会主任委员胡盛寿教授。他们明确表示，冠心病介入治疗需进一步规范，药物支架热该降温了。

　　介入与搭桥，哪个疗效更好
　　上世纪80年代以来，国外多宗随机对照大样本循证医学研究结果已经证实，对于单支病变（只有一根大血管堵塞），搭桥和介入治疗在延长寿命、防止心肌梗死等方面作用相近。但是，介入治疗后半年到一年，病人血管发生再次狭窄，需要再次介入治疗的比例达到1/3。而对于糖尿病合并三支病变，搭桥的远期疗效则优于介入。
　　带有一层防止血管再狭窄药物的药物支架2002年应用于临床后，患者术后血管再狭窄率由30％下降到10％以下。高润霖说，尽管随着技术进步和材料更新，介入治疗的适应症在扩大，再狭窄率在降低，但是目前至少还有下列情况更适合进行搭桥手术治疗：糖尿病合并多支弥漫性病变，有大的、重要的血管（如前降支）完全闭塞而介入治疗打不开，心功能不全而介入治疗不能使所有重要病变都开通者，还有左主干病变或左主干合并三支病变的患者。他说，目前我国冠心病介入治疗在某种程度上存在不规范的地方，如某些医师对临界性狭窄不进行功能检查就一概植入支架，在多支复杂病变的治疗中，大血管的慢性完全闭塞病变介入治疗不成功，仅处理轻、中度狭窄等。
　　胡盛寿认为，还需要特别说明的一点是，目前对搭桥和介入治疗的疗效对比研究，大多数是用静脉桥疗效来与介入治疗对比。而外科手术所搭动脉桥的10年通畅率高达95％以上，而且目前动脉桥的比例大幅增加，静脉桥的比例已明显下降，从现有的数据来看，动脉桥的再狭窄发生率要明显低于支架。药物支架与搭桥手术远期疗效的对比研究目前仍在进行中。

　　介入与搭桥，哪个费用更贵
　　在选择治疗方案时，治疗费用也是大多数患者要认真掂量的。对于有的同行以北京市医保的笼统数据为依据，认为介入治疗和搭桥费用一样贵的说法，胡盛寿和高润霖均表示了保留意见。
　　他们告诉记者，如果使用普通支架植入治疗简单病变，其费用与外科搭桥治疗复杂病变相近，而复杂病变的介入治疗费用在我国则高于搭桥。目前搭桥治疗的95％以上为复杂病变，其费用一般在5万元左右。而介入治疗，如果使用3个国产药物支架，需要花7万至8万元，进口的则需要10万元或更多。
　　从卫生经济学方面分析，据美国最新资料，药物支架每降低1个百分点的心梗、死亡等心脏终点事件危险，要付出1.6万美元代价；如果想要提高1个百分点/年的生活质量指标，则需增加5万美元的投入。正是由于如此高昂的代价，以及药物支架应用于临床仅仅3年时间，疗效还有待长期观察。据专家介绍，欧美国家，包括中国周边的新加坡、日本等国家，药物支架的使用率目前也只在30％以内。然而，在我国这样一个并不富裕的发展中国家，目前部分大医院药物支架的使用率达到60％～90％，个别医院甚至高达100％。
　　两位专家对中国药物支架热均表示忧虑。除费用高昂外，他们都谈到了药物支架目前已经显现的缺陷——延迟内皮愈合，有发生晚期（1～2年甚至更长时间以后）血栓的危险，尽管其发生率很低，但也应予以重视。
　　高润霖提醒，使用药物支架必须考虑到那些不能耐受长期抗血小板治疗的患者，或近期需要进行非心脏手术治疗的患者。因为植入普通支架后，患者只需要服用抗血小板聚集药物一个月，而植入药物支架，则需要至少服用一年甚至两年。因此药物支架目前尚不能完全替代普通支架，使用药物支架必须掌握适应症，应建立规范化技术培训及行之有效的技术准入制度。

　　 “内”“外”达成基本共识
　　据介绍，2005年美国实施的介入治疗达到100万例，搭桥28万例，与以前的每年30万例相比，搭桥数量的确出现下降。“但是，我们不能因此就得出心脏外科医生将失业的结论。”高润霖和胡盛寿在这一点上看法一致。
　　高润霖说，经过充分的讨论和交流，心内、心外科医生目前形成了一个基本共识：要给予患者最有效、最安全、最经济、创伤最小的治疗。心内科医生应该把不适宜接受介入治疗的患者转到能够搭桥的医院进行治疗。应该按照《医师宣言》原则，切实在职业生涯中把患者的利益放在首位，尊重患者的意愿以及社会公平的原则，提高自己的业务能力，解决好利益冲突等。
　　采访中，专家还建议同行，进一步树立循证医学的科学理念，关注社会经济发展，关注卫生经济学，一切从患者利益出发，为广大患者造福。