解析心血管病用药误区（下）


顼志敏李一石
	（接5月23日本版） 5.剂量不合适、未体现出个体化原则某些个体化倾向较大的药物，用药剂量需因人、因时、因病情变化而异。譬如，Beta阻滞剂（BB），起始剂量宜从小剂量开始，逐渐进行剂量滴定（titration）至目标剂量。若无禁忌症、慎用情况或并存较高的用药风险，起始剂量可较高一些，常见不稳定心绞痛、一直服用较大量BB者、中青年患者、心脏功能尚可，以及急需尽快使血压、心率达标的情况等。例如，上述情况下常见的BB的剂量选择可参考以下范围：起始量（至少）：阿替洛尔12.5mg每日两次，美托洛尔 25mg每日两次，及比索洛尔2.5mg每日一次。渐加量至可耐受目标剂量：阿替洛尔50mg每日两次，美托洛尔100mg每日两次，及比索洛尔 10mg每日一次。原来服用较大剂量的以劳力型为主的不稳定性心绞痛患者，可以增加BB原剂量，在血动学稳定前提下，甚至使其心率控制至50bpm左右，同时评估介入或搭桥手术的必要性和可行性。　　如存在以下情况：因大面积心梗导致心功能较差，体重较轻，年龄较大，以前对BB的耐受量较小，血压及心率接近低限等，可比上述剂量减半或减慢加量的幅度、速度。　　药物增加剂量应参考半衰期来调整，半衰期较短者可尽快加量，一般情况每隔5个半衰期改变剂量，同时还应结合病人代谢情况而定。如静脉点滴硝普钠，一般从每分钟15微克开始，每隔5～10分钟增加5 ～10微克，直至达满意剂量为止。若加量至血压降至低限水平附近，暂停加量，继续观察；若血压明显下降时，只要稍减量几分钟后便可恢复，必要时可与多巴胺合用。硝普钠在国内常用60～360微克/分钟，甚至可加至500微克/分钟，可见剂量的个体差异如此巨大。临床指南的普遍原则必须与具体情况相结合，才能做出正确的临床决策。　　6.用药速度、浓度不适当、血药浓度欠稳态合适的用药速度、加药间隔及辅助用药等，可尽快、稳定地达到或保持有效稳态血药浓度。　　某些抗心律失常药物，如利多卡因、维拉帕米、地尔硫卓、胺碘酮等，若需bolus静脉注射，一般以5～10ml液体稀释；有些药物不需稀释，如普罗帕酮等；还有些药物静注后需立即注射5～10ml液体冲洗，如ATP等。另外ATP半衰期为半分钟左右，推注速度要求几秒钟内完成。　　大多数bolus注射时间以3～5分钟为宜，过短可能会引起某些不良反应或引发心律失常的副作用；注射时间过长，单位时间内有效浓度过低，其bolus效应可能体现不出来。例如常有人将普罗帕酮注射液再以10ml液体稀释，10分钟后很缓慢地静脉内推入，效果往往不理想。然而，也有人在不到1分钟内就静注利多卡因100mg而引起惊厥和抽搐者。　　用药间隔不适当过长也很普遍。有人将某些抗高血压、高血脂或糖尿病药物，在既无可靠依据、又不监测疗效的背景下，擅自以隔日口服用药长期治疗不可取，因为其半衰期一般不足24小时（除氨氯地平外），大多为12～18小时，即使是二室模型代谢的药物有效血药浓度也不会超过或接近48小时，所以只能导致血药浓度和疗效忽高忽低。另有一个例子值得借鉴，即使半衰期约几天到一周以上的胺碘酮，用于长期防治阵发性心房纤颤时，也只能每周最多放两天假。　　有些药物浓度过高，静脉用药时对血管的刺激作用较强。例如国际大规模多中心试验CREAT所用的心肌激化液，500ml液体中包含葡萄糖125克、胰岛素25IU、氯化钾3克，为避免或减轻对静脉血管的刺激作用，可采用以下方法：经深静脉输入，或用长套管，也可同时开放两条静脉通路、每条通路的滴速减半等。　　7.从科学指南到医疗实践中存在缺口临床试验并不等于临床实践，前者具有一定灰色区域和限制性，任何执行指南不力或过分机械照搬，均是需要避免的误区。目前最重要的是：如何落实临床指南，将最新的循证医学理论转化为具体实践，将知识转化为行为，科技成果转化为生产力。然而这些转化之间尚存在许多缺口，制定科学的临床决策、规范医疗实践是填补缺口的桥梁。　　科学决策必须做好两项评估：效益/风险、效益/价格。用药中既要避免过分担心而延误治疗时机，又要避免轻率忽略而过度用药，长期坚持已摸索好的用药方案，动态监测药物不良反应。　　科学决策还应体现少花钱多获益。避免单纯看价格而忽略疗效的做法，应考虑单位花费所获得的临床疗效，包括：减少多少临床事件、能延长生命的概率有多大、生活质量提高多少等。应该算大账、算长账。譬如，冠心病患者应长期坚持“ABCDE”的肯定疗法，尽管经大医院规范就治后有幸存活，但一旦回到缺医少药的社区，这些肯定疗法便被无端修改或停用。许多社区仍缺乏有肯定疗效的药物，如他汀类调脂药、长效ACEI或CCB等，而以一些无充分证据的“便宜药”取而代之，并且不能长期保持已摸索好的规范方案。其实这些光图“便宜”的不规范用药后患无穷，临床上的重要指标的达标率太低，预后更差，在总体上花钱更多、收效甚少。　　综上所述，动脉粥样硬化相关性疾病，包括：高血压、血脂异常、糖尿病（三高），心、脑血管病（二病），以及心、肾功能不全（二衰），发病及死、残率高，为第一杀手，已成为全球的社会病。规范用药是综合防治的重要手段之一。因此，遵循循证医学及GCP的原则，合理用药，填补缺口，避免不规范医疗，保证临床用药的优质、可靠、高效、安全。北京阜外医院、卫生部心血管药物临床研究重点实验室顼志敏李一石 (2005.05.30 5版)