解析心血管病用药误区（上）

顼志敏李一石

　　对许多常见病、多发慢性病，药物治疗是最主要或惟一的长期疗
法。然而选药或用药不当，药物不良反应的风险会大大增加。另一方
面，若只考虑用一些所谓“无副作用”的天然草药，会使疾病风险增
加，而且危害更大。
　　1.盲目给药、主次不清
    有一些医生或患者，用药缺乏目标，或将大小目标倒置，如：
    （1）不以循证医学指南选药，反而根据教科书、基础研究或个
人经验，使用一些尚未公认或过时的疗法。值得注意的是，循证医学
指南均来源于大量最高级别的随机对照临床试验（RCT）的可靠结果，
而且经过多个大规模RCT反复证实，故个体经验无论在量还是质方面
均无法与循证证据抗衡。所以必须把握好方向性，由此引发出了另一
个问题：
    （2）因为缺乏目标与方向，所以也缺乏临床治疗的准入机制。
只道听途说或看到个案报道，未按GCP等法规要求就大胆使用新药或
新疗法，给患者强加了不该承担的生命与健康风险。因此，临床决策
更应强调GCP原则。各医院应加强建设高水平的“两会”，即学术委
员会（IRB）和伦理委员会（EC），所有的新技术、新疗法、新试验
均应通过“两会”的审评与监控。
　　2.“假病给真药”、“真病给假药”
    （1）诊断不正确。譬如，对于不典型胸闷、心电图T波长期低平
者，加上合并室性早搏或心房纤颤，并无动态心肌缺血的可靠证据，
若为老年人动辄就扣上“冠心病”帽子，且大动干戈，大量使用所谓
的“扩冠、抗心肌缺血”药物；若为年轻人就定为“心肌炎”，给病
人带来巨大精神及经济负担。
　　（2）病情评估不准确。未能客观评价与判定病人的高、中、低
危险性，从而缺乏分层选择性用药，容易导致对低危者治疗过度或高
危者用药不足。
　　（3）所选药物品种缺乏循证证据支持。不按最新临床指南选药，
一直沿用自己所熟悉而现在不多用的老药。
　　（4）用药针对性不强。如高血压左心室肥厚、合并陈旧性心肌
梗死及蛋白尿阳性，若此时仍仅盯着降血压，而忽略了综合保护靶器
官及二级预防，如使用上述老药，其治疗效率极低，甚至适得其反。
此时应用有多项适应症的A－CEI类药物，可达到一举多得，即降血压、
抗心衰、改善左室重构、减少蛋白尿，以及发挥对冠心病的二级预防
作用。有人认为单用ACEI不如复方降压片效果好，这没错。为何不合
用小剂量利尿剂等其他降压药，从而自己配制一个最适合具体病情的
以ACEI为基础的合理的复方治疗方案？
　　3.片面用药、配伍不当，治疗效率低下
    譬如，上述新降压药ACEI或长效钙拮抗剂（CCB），因半衰期较
长，刚用药几天尚未等疗效充分展现，就草率换药；或未能合理配伍。
尤应强调的是，患者合并多器官损害时，更应选用强适应症药物，才
能既降低血压，又有效保护靶器官。提高用药的综合性效率是关键。
　　目前对“三高”病应注意以下高效达标问题：（1）首先使中间
指标达到理想水平，如血脂、血糖、血压等主要指标尽快达标；（2
）时刻牢记最高（预后）目标为延长生命、改善生活质量；（3）有
效保护靶器官贯穿用药全过程。因此，应提倡选药合适、使用及时、
剂量适当、一药多效。
　　4.用药不连续、调药非动态、不能及时适应病情的快速多变
　　尤其在临床上出现治疗矛盾时更显突出。譬如，急性心梗伴心源
性休克时，若无导管介入PCI条件，应争分夺秒尽快经静脉溶栓，但
血压过低时溶栓药物不能有效灌注至冠状动脉内，故此时首先应使用
大量多巴胺或间羟胺将平均动脉压升至60～70mmHg以上，溶栓药效才
能发挥出来。若虽经溶栓后血管开通、血压回升，但有时因梗死面积
过大，仍可存在较顽固的心力衰竭。此时主要矛盾转化为强化处理左
心室泵衰竭，即用大量升压药合用硝普钠、利尿剂及左室辅助循环装
置等。如同时合并低血容量或电解质紊乱时，应抓主要矛盾兼顾一般，
即合理地一边补液、一边利尿，减轻心脏负荷。若任一环节未能动态
及时调整到位，会错过宝贵机会。
　　假设患者因心衰严重或合并肺栓塞，同时出现了较严重的低氧血
症（譬如动脉血氧分压小于50～60mmHg），若鼻导管或面罩吸氧疗效
不佳时并且严重缺氧，还可能导致血压降低、血液动力学状态不稳定。
此时迅速纠正低氧血症成主要矛盾，需及时合用呼吸机辅助呼吸（无
创或有创性）。
　　当渡过上述循环及呼吸衰竭难关后，可重点调整口服药物，逐渐
增量至目标水平，个性化摸索一个长期维持用药方案。同时渐减静脉
用药，直至停用。这种与时俱进、不断调整、平稳过渡的治疗过程，
正体现了动态化与个性化的合理用药思路。
　　然而在实际中，往往在几个环节上衔接不好。如某些人担心“人
工辅助呼吸可能会增加胸腔内压力，继而影响心输出量”，故未及时
应用呼吸机，可能会造成低氧血症进行性恶化，从而坐失良机。有人
担心“静脉与口服药物同时应用，会产生药物叠加作用”，故在开始“
滴定”治疗时，不合用任何口服药物，因而不能尽快达标、平稳维效，
在静滴与口服药物过渡之间，存在着缺口，使疗效大起大落，甚至反
复无常。
    北京阜外医院、卫生部心血管药物临床研究重点实验室顼志敏李
一石 (2005.05.23  5版)