心脏介入治疗“乱”在哪里

邢远翔罗刚

　　一位在心脏内科领域很有造诣的专家，先后两次写信给本报记者，
希望通过媒体，呼吁遏制当前在心脏介入治疗过程中的不规范行为。
　　              介入治疗费用缘何居高不下
　　这位专家在信中说：“急性心肌梗死的介入治疗，是用一个球囊、
一个支架开通梗死血管，挽救心肌和生命的技术。这本是一种救命的
绿色通道措施，但某些人在经济利益驱动下滥用这项技术，损害了病
人的利益，一些不规范医疗行为屡有发生。比如对非梗死血管也一并
放支架，甚至放最贵、也非必需、急诊无优势也无适应症的药物涂层
支架，造成单病种费用严重超标。”
　　这位专家对北京某三甲医院今年1～7月介入治疗的相关数据进行
了统计。该院为66位急性心肌梗死患者施行了急诊冠状动脉介入治疗，
置入普通支架84个、药物涂层支架17个，共计101个。其中一次置入1
个支架者占37.6％，置入多个支架者占62.4％，有的患者一次置入了
3～4个支架。66位患者中，11位患者在被干预梗死相关动脉时，还同
时被干预了非梗死相关动脉，占16.7％。101个支架中，分布在梗死
相关动脉的有90个，而在非梗死相关动脉的共11个（占10.9％）。
　　同时，他还提供了使用不同种类及数量的支架作介入治疗所需的
费用：普通支架1个，介入治疗总费用为3.95万至4.31万元；普通支
架两个，介入治疗总费用为5.83万至5.95万元；普通支架3个，介入
治疗总费用为6.17万至8.2万元。药物涂层支架1个，介入总费用为6.
2万至6.3万元；药物涂层支架两个，介入治疗总费用为10.33万元；
药物涂层支架3个，介入治疗总费用为14.25万元；药物涂层支架4个，
介入治疗总费用为16.6万至18.03万元。
　　这位专家认为，上述病例表明，急诊介入治疗费用在急性心肌梗
死患者医疗总费用中占较大比例，其费用的增加直接影响到急性心梗
患者单病种费用超标与否。急诊介入治疗时，置入两个或两个以上普
通支架，或随意置入药物涂层支架，或干预非梗死相关动脉，均会使
单病种费用超标。
　　为此，他建议，严格掌握介入治疗或支架置入的适应症，对严重
弥漫病变者，应考虑其他治疗方式，不能盲目增加支架数量以求即刻
效果。急诊介入治疗时，坚持只开通梗死相关血管的原则，非特殊情
况不考虑对非梗死相关血管作介入治疗。在保证安全的前提下，严格
控制支架置入的数量，防止支架滥用。最为重要的是，急诊介入治疗
时，不可滥用药物涂层支架。因为药物涂层支架不仅显著增加介入治
疗费用，而且在急诊介入时，并没有减少急性或亚急性支架内血栓事
件的作用，因此急诊应用此类支架无特殊价值。
　　今年10月17日，这位专家又统计了那所三甲医院2003年8～9月急
性心梗患者单病种费用的情况：两个月收治急性心梗患者24位，其中
19人接受了急诊介入干预（16人置入支架，2人接受了单纯经皮冠状
动脉腔内成形术，1人接受了主动脉内球囊反搏术）；未接受急诊介
入干预者5人，都直接转心外科，接受冠状动脉旁路移植术。16名置
入支架的患者，置入1个支架的占75％，有4人置入两个支架。
　　针对前后鲜明的反差———从两个月前一次置入1个支架者仅占3.
.6％，到目前的占75％，专家在信中写道：“只要规范医疗行为，保
持道德底线，多为病人着想，完全可以控制单病种费用。”
　                    　介入治疗并非万能
　　近年来，介入心脏病学在我国发展迅速，从事介入治疗的医师和
医院逐年增多，但中国工程院院士、中华医学会心血管病学分会主任
委员高润霖指出，该技术并不能解决所有的问题，有些问题仍需进一
步探索。
　　高润霖院士说，地区之间、医院之间的心脏介入治疗水平存在较
大差别，如果介入治疗由技术最好的医生操作，手术成功率为70％～
80％，而非慢性完全闭塞的患者的治疗成功率可达95％以上。但一些
晚期病人既不适宜进行介入治疗，也不适合进行心脏搭桥手术。另外，
如何早期发现血管中的不稳定斑块，也是目前医学界关注的问题。因
为及早处理斑块可以使许多病人免于心肌梗死的发生。
　　高润霖院士认为，由于介入治疗较为昂贵，家庭经济条件较差的
患者不能从这项技术中受惠。要最终解决这一问题，有赖于提高手术
器材的国产化率，降低手术价格，使更多的病人受益。
　　               严格资质审核提高准入门槛
　　介入疗法日益普及，但在实践过程中出现了一些问题，比如有的
医生对心脏病介入治疗的指征掌握不严，无论什么样的冠心病患者来
了，都采用包括昂贵的药物涂层支架在内的介入疗法，有的医生甚至
为了放支架根本无视患者的利益。北京大学第一医院心内科主任、《
中国介入心脏病学杂志》主编霍勇教授认为，纠正这些偏差必须从自
身修养、行业自律、法律规范等多个层面着手。
　　在不久前举行的“与时俱进———发展介入心脏病学”业内沙龙
上，不少专家对上述不良倾向忧心忡忡。他们指出，医生最重要的职
责是帮助患者解除病痛，心脏介入医师的修养和素质尤为重要。其次
要严格规范技术手段。去年底，我国第一个心脏病介入治疗的技术性
规范正式出台，这部名为《经皮冠状动脉介入治疗指南》的规范，对
于我国介入心脏病学的健康发展应该说很具指导意义。
　　不仅如此，随着近两年治疗冠心病的药物涂层支架的上市和广泛
使用，对其适应症、实际效果等也有着不同的认识。在不久前由《中
国介入心脏病学杂志》组织的药物涂层支架临床应用研讨会上，包括
葛均波、吕树铮、陈纪言、高炜、陈纪林、朱国英等在内的多位专家，
结合我国临床实际，就药物涂层支架的适应症选择、支架本身性能、
操作技术要点、抗血小板治疗时间、造影随访时间等临床应用注意事
项达成了初步共识。他们认为，药物涂层支架进一步在临床广泛使用
仍须慎重。
　　专家们同时指出，目前应加大不同层次的培训力度，进行规范化
的继续教育，加强学术交流，使技术规范被更多的心脏介入医师采纳
并遵照执行。但无论是共识的达成，还是《指南》的出台，都只是行
业自律的一种表现，对依然我行我素者还缺少有力的约束机制。
　　为此，霍勇教授指出，心脏病的介入治疗急需相关的认证制度，
进行资质审核，严把准入关。目前支架植入术等介入疗法在我国开展
得非常普遍，甚至连一些不具备技术条件的基层医院都开始相继引进，
出现了鱼龙混杂的局面，必须要用有效的管理手段对此进行制约。
　　[相关链接]
　　心脏病介入治疗是指在X射线透视下，通过导管等特殊器材进入
人体心脏和大血管、肾血管、脑血管内治疗心血管病的一种方法，操
作简便，不需开胸手术和全身麻醉，在紧急情况下（如急性心肌梗死
）能迅速达到血管重建，疏通闭塞血管。患者痛苦小，风险小，术后
恢复快。这项技术的应用范围目前已逐渐扩大到冠心病、心律失常、
瓣膜病、先天性心脏病以及肥厚性梗阻性心肌病、主动脉夹层等多种
心血管疾病。
　　1977年，意大利学者首次成功应用经皮冠状动脉腔内成形术为患
者进行治疗，开创了介入疗法的新时代。但由于单纯球囊扩张可能导
致血管急性闭塞，治疗后会有40％～50％的血管再狭窄率和一些并发
症。人们从20世纪80年代初期开始探索采用负压吸引、钻头磨削等手
段进行介入治疗，这一改进大大降低了血管急性闭塞的发生率，但血
管再狭窄率总体上没有明显改变。到了20世纪80年代末90年代初，冠
状动脉支架在众多介入手段中脱颖而出，并使血管再狭窄率降低到20
％左右。本世纪初，介入心脏病学进入最新的发展阶段，药物涂层支
架的问世，将血管再狭窄率降到了5％～9％。 (2003.11.10  5版)