冠心病的危险因素

|    冠心病的发生受多种因素的影响，其发病率与年龄、性别、种族、地理环境、生活习惯等许多因素密切相关。40年来美国Framingham研究者用前瞻性研究方法探索了决定心血管发病的诸种因素，评价有关因素在发病中的所占地位，解释发病机理以及与发病有关的环境因素，并把一些与动脉粥样硬化性心血管病有关的因素称为“危险因素”。该项研究将入组时危险因素的水平或疑似的潜在因素与日后的发病联系起来，提出了危险因素这一观点。有关资料显示，影响冠心病的危险因素有近300种左右，但主要有年龄、性别、种族、地理环境、血清胆固醇升高、血压升高、吸烟、糖尿病、肥胖、胰岛素抵抗、饮酒、性格类型和社会因素等［7］。
    在冠心病诸多的危险因素中，高血压、高血脂和吸烟是冠心病的3个主要而独立的危险因素。何耀等［9］报道，在病例对照研究中，这3个危险因素间相互作用关系近似符合相乘模型，当两个或两个以上危险因素同时存在时，其间致冠心病的协同作用是单一因素作用的4～9倍。
    研究表明血压水平作为冠心病的危险因素是独立的，不依赖于其它已知危险因素。高血压同时具有冠心病其它危险因素时，冠心病发病强度显著升高［1］。血压升高可导致血管壁结构改变，加速动脉和小动脉粥样硬化，其血管壁的阻塞和斑块的破溃较血压正常者可提早20年。Framingham 研究中对男性18年的随访结果表明，确认为高血压者，其冠心病发病率较血压正常者高出2.5倍，Stamler等［10］根据7 065人的调查资料得出高血压是一个独立的、不依赖其它已知危险因素起作用的发病因素。高血压除本身即为动脉粥样硬化主要因素外，继发的左室肥厚会使心脏急性事件发生率显著增高［11］。

    对人群长期观察和大量动物实验的结果，业已证明血脂异常能引起心脏和大血管硬化性疾病。Framingham研究肯定致动脉粥硬化的因素有血脂、血压、血糖和纤维蛋白原。LDLC升高与冠心病日后发病呈正相关，与HDLC升高呈负性关系。并肯定TC/HDLC比值升高是动脉粥样硬化危险的有效指标。LaRosa等［12］报告发现血胆固醇“低值”者冠心病发生率并不比“非常”或“高值”为少，这一方面说明动脉粥样硬化并非血脂单一因素的结果，也提示就高血脂水平而言，何为理想阈值尚待进一步研究。血浆甘油三酯是否为冠心病危险因素一直存在争论。晚近Framingham研究结果至少可以肯定高甘油三酯伴低HDLC者冠心病发生率明显增高。这些人血脂水平处于正常高值，常伴有胰岛素抵抗性增加、高尿酸血症及中心性肥胖［12］。冯宁等［13］研究发现，高甘油三酯血症可通过交换低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）组成、代谢。高甘油三酯血症可引起HDLC降低，小密度LDL（small dense LDL、SLDL）升高，3者在代谢上联系密切，称为粥样硬化性脂蛋白表型（atherogenic lipoprotein phenotype, ALP）或脂质三联症,是具有高度致粥样硬化的脂质条乱状态。其次，高甘油三酯血症及脂质交换还可生成富含胆固醇酯的颗粒，后者也有较强的致动脉粥样硬化的作用，与冠心病关系密切。由此可见，高甘油三酯血症不仅是TG的问题，而可能是脂质代谢紊乱的标记［13］。高甘油三酯血症常伴有凝血功能缺陷，后者在冠脉综合征中起重要作用。

   吸烟对冠心病有严重影响，美国、英国、加拿大和瑞典1 200万人年的观察结果表明，男性中吸烟者的总死亡率、心血管病发病率和死亡率比不吸烟者增加1.6倍。吸烟者致死性和非致死性心肌梗死的相对危险较不吸烟者高2.3倍［1］。Framingham研究冠心病猝死男性吸烟者的相对危险较不吸烟者高10倍，女性高4.5倍。长期吸烟使血管内皮损伤，在其它危险因素协同作用下加速动脉粥样硬化进程。长期吸烟可降低冠状动脉内皮细胞依赖性血管扩张功能，增加血小板聚集，增高纤维蛋白原，并促使凝血因子水平增高，从而导致并加重冠状动脉粥样斑块的形成［14］。戒烟虽可使诸如血液凝固性、携氧能力和血管痉挛状况得以改善，从而使急性心脏发生事件迅速下降，但粥样硬化的严重程度并不因此会明显改观。烟草中的尼古丁可刺激儿茶酚胺释放，增加心输出量，增快心率，并引起血管收缩，导致血压一过性升高。吸入尼古丁同时吸入CO，后者与氧结合力比血红蛋白大250倍，碳氧血红蛋白升高可致动脉壁缺氧、水肿，并促进胆固醇渗入和沉着，成为动脉粥样硬化开端。另外，Vartiainen等［15］报道吸烟可使人体高密度脂蛋白下降。冠心病是老年人多发病，心肌梗死和冠心病猝死的发病率和死亡率与年龄呈正比。冠状动脉造影分析，老年组与非老年组相比冠脉病变统计学上差异显著［16］。

    随着年龄增大，冠状动脉粥样硬化致冠脉狭窄发生率高。在老年人，几乎所有心肌梗死发生均与冠状动脉粥样硬化有关，而年轻心肌梗死者中冠脉造影正常占有一定比例，是一个重要特点。

    糖尿病易引起心血管病变这一事实早已被公认。Framingham 研究在糖尿病患者中无论男女,包括各个年龄组，糖尿病患者心血管病发病率高于非糖尿病患者，经年龄调整，控制收缩压、每日吸烟支数、血清胆固醇值以及有无心电图示左室肥厚后，男性糖尿病患者血栓性脑梗塞、冠心病和心血管病死亡率是对照组的2倍，女性为3倍。糖尿病作为冠心病危险因素，对女性来说较男性有较强的发病危险。Koskinen等［17］研究发现糖尿病男性患者与糖尿病女性病人相比，高密度脂蛋白胆固醇低，甘油三脂高，体重指数高，多合并高血压。陈明等［18］研究发现冠心病合并NIDDM患者不稳定性心绞痛（UAP）发生率高于非糖尿病配对组，且冠心病合并NIDDM患者的多支病变及血管受累比例较配对组高，与Dortimer等的研究一致。新近研究结果提示，冠状动脉病变程度与病人年龄、吸烟量、糖尿病病程、胆固醇、甘油三酯水平呈正相关［19,20］。长期患糖尿病者存在高胰岛素血症和/或胰岛素抵抗、高脂蛋白（a）血症，后者使脂质在冠状动脉内膜沉积，促使血栓形成，加速冠状动脉粥样硬化进程［20,21］。这可能是长期患糖尿病者冠状动脉病变程度较重的原因。

    肥胖有增加冠心病的趋势。肥胖摄取过多热量，增加血胆固醇，体重增加，常伴随血压升高，使动脉硬化病变加重。相同情况下，运动时，肥胖者比正常体重者需要2倍的氧耗，故有些肥胖者易发作劳力型心绞痛。大量饮酒可使血清胆固醇水平逐渐升高，故可使冠心病危险增加，微量元素与冠心病关系，近来已引起人们的关注，张桂宁等［22］报道低铜可导致胆固醇代谢紊乱，形成高胆固醇血症，高血压和冠心病、心肌梗死病人与对照组血清铜差异有统计学意义。

    总之，冠心病发生与发展有多因素相互作用，而非逐个因素相加之特点［23］。在冠心病诸多因素防治当中，应重视早期动脉粥样硬化诊断并及时加以控制，有效控制高血压和糖尿病，戒烟，合理调整血浆脂质水平，在女性尚应积极纠正绝经期后性激素失衡及代谢紊乱，是现阶段冠心病防治的主要对策。