吴卫红

当患者出现心肌梗死时，是首选药物还是介入治疗？心血管专科 医生要心中有数，这不仅要有权威数据支持，还要具体问题具体分析。 　　在不少大医院甚至一些发达地区地市级医院踊跃开展介入治疗的 今天，《新英格兰医学杂志》扔下的这枚“重磅炸弹”——证据显示 ：稳定性冠心病患者行药物治疗和支架治疗结果无显著差异，不仅在 国外医学界掀起讨论热潮，也给国内专科医生提供了认真思考的素材。 　　多数血管成形术是不必要的     《新英格兰医学杂志》4月12日将发表一篇论文，该论文是由纽 约州水牛城市总医院的WilliamBoden医学博士领导的研究小组历时 七年时间研究所得的结果，这项取名为COURAGE的临床研究，涉及美 加两国的50家医院，共2287名患者。这些患者通常有两处严重血管堵 塞，但临床上处于稳定状态。研究者发现，经过药物治疗的患者只有 1/3最终需要行血管成形术或心脏搭桥术。该研究表明：每年超过50 万人因胸部闷痛（有血栓）而接受的血管成形术治疗是不必要或不成 熟的。 　　闻此，丁香园网站在117名心血管专科医生中作了调查，发现其 中75％的医生支持最新公布的研究结果。他们认为，目前国内存在过 度使用支架的情况，没有充分考虑血管成形术的安全性和适应症。对 于非紧急状态下的胸痛不应急于做血管成形术，而应首选药物治疗。 　　做介入，选病例是关键     署名Mackinley的医生认为，对药物、器械和新的治疗手段需要 做客观和全面的评价。对导管支架的研究，以前没有长期生存和心脏 病发作及死亡率方面的直接比较，现在有数据了，至少可以证明以前 批准的适应症还是正确的。但现实是，有40％以上处于稳定状态的患 者（没有严重到危及生命）被植入了支架。如果药物治疗可以达到同 样的效果，为什么非要做手术呢？ 　　另一位心内科医生Zlmzpx说，对于急性心肌梗死的急诊介入治疗 以及在严格药物治疗下仍然难以控制心绞痛发作的患者，他还是支持 血管成形术的。因为术后能够改善心肌供血，缓解症状，提高生活质 量。此外，一次介入治疗并不能解决所有问题，一处病变植入支架解 决了狭窄问题，但还存在支架再狭窄、其他血管及其他部位出现新病 变的可能，而且支架治疗并不能降低死亡率。他认为应该严格规定支 架的适应症。这位医生讲了两年前自己遇到的一个病例。冠脉造影示 三支病变，放了四个支架，半年后复查造影原支架内无再狭窄。患者 一直坚持服用药物。又过了半年，患者因心肌梗死再次入院，造影显 示右冠后侧支远端一处病变，血管细，不需处理，继续坚持药物治疗。 又过了半年患者因广泛前壁心肌梗死再次入院，后因心源性休克死亡， 年龄49岁。 　　因此，对于稳定性心绞痛及虽造影有问题但无症状者，应根据具 体情况来选择治疗方案，服药能控制的尽量服药，以减少患者负担及 不必要的资源浪费。 　　药物治疗是根本     药物支架的晚期血栓形成问题一直备受关注。Nanguobuyi医生认 为，支架内血栓形成是一个相当严重的并发症。这也是药物治疗对介 入治疗观点发难的一个重要武器。不可否认，支架内血栓形成并不少 见，无论是急性的、亚急性的还是迟发性的血栓都经常发生。毕竟支 架是一种异物，而且对于迟发性支架内血栓形成，药物溶栓效果差（ 急性期支架内血栓形成另当别论）。此外，支架内血栓形成的诱因很 多，如吸烟、不规范服用抗血小板药、不良生活方式等。即使一些患 者能坚持规范服药，仍避免不了有迟发性支架内血栓形成的可能。毕 竟，对于波立维的服用量到目前为止，还没有一个确定的时间段，以 前是九个月，现在要一年以上。 　　介入医生Fixedsoldier表示，虽然他是做介入的，但仍认为药物 治疗是根本。已经有多项研究证实了ACEI、ARB、他汀类、β受体阻 滞剂、阿司匹林及其他抗血小板抗凝药物在冠心病中的地位。很多经 验告诉我们，指南不是绝对的，有其有利的一面也有其不利的一面。 对此，医生该如何做？我认为，做医生首先要学做人，只有对病人负 责，站在病人的角度考虑问题，才可能是合格的医生。具有高超的业 务水平只是好医生的另一个层次。 　　质疑的声音不断出现     虽然有接近75％的专业医生表示认同和接受《新英格兰医学杂志 》的文章传递的观点，但仍有质疑的声音不断出现。首先有医生指出 该研究得到了八家国际大药厂“不受限制”的研究经费资助，尽管《 新英格兰医学杂志》非常权威，但该文章研究结论的可信性是否会受 到药厂利益的影响？其次，有医生质疑该文章的实验设计方法和临床 随访时间及方式，并且文章对患者的心功能、有无并发症、生活质量 等问题没有明确结论。在更多的临床证据出现之前，一两篇文章的结 论并不能动摇支架技术的现有地位。 　　此外，国内一些专家对争论持谨慎态度。北京协和医院心内科张 抒扬教授认为，科学是在不断进步的，应该用发展的眼光看待这个问 题。药物涂层支架治疗是很有效的，至于血栓形成的问题也是可以解 决的。                                　　吴卫红整理