【摘要】 目的 观察左旋卡尼汀治疗缺血性心肌病慢性心力衰竭（CHF）患者的临床疗效。方法 选择缺血性心肌病慢性心力衰竭患者76例,随机分为两组：对照组42例常规给予洋地黄、利尿剂、血管扩张剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂等药物；左旋卡尼汀组34 例,在常规药物治疗的基础上加用国产左旋卡尼汀3 g／d 治疗10～14 d。结果  （1）治疗后，两组心率和心肌耗氧量两组均较治疗前明显降低（P<0.01），而左旋卡尼汀治疗组心率和心肌耗氧量显著低于常规治疗组（P<0.05）；（2）治疗后，左旋卡尼汀治疗组左室射血分数（LVEF）显著上升（P<0.05），而常规组无统计学差异（P>0.05）,两组心功能Ⅰ-Ⅱ级患者百分比明显增加，Ⅲ-Ⅳ级患者百分比明显减少（P<0.01），而左旋卡尼汀治疗组Ⅲ-Ⅳ级患者百分比明显低于常规治疗组（P<0.05）。结论 左旋卡尼汀组治疗心力衰竭患者可降低患者心肌耗氧量，改善心功能。
    【关键词】 左旋卡尼汀； 心力衰竭； 缺血性心肌病     
Clinical investigation of  L-carnitine in the treatment of chronic congestive heart failure of the patients with ischemic cardiomyopathy WANG Shuyan, JIN Zhiwen, ZHANG Guiyun, CHEN Jin, NA Kaixian. Department of Heart Center, Beijing Chao Yang Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing 100020, China
   【Abstract】 Objective To observe the cardiac functional effect of L-carnitine(L-CN) on the congestive heart failure(CHF) of patients with ischemic cardiomyopathy. Methods  76 cases of chronic CHF randomly received routine treatment (digitalis, diuretics, vasodilator, ACEI or ARB, β-blocker) or on the basis of routine therapy or with the addition of L-CN(3.0 g/d ,10～14 d). Results  (1) There was significant decrease in heart rats and myocardial volume of oxygen consumptions in two groups after treatment than those before treatment (P < 0. 01), and the heart rats and myocardial volume of oxygen consumptions in L-CN group were lower than those of controls (P<0.05). (2) The left ventricular ejection fraction (LVEF) in L-CN group after treatment were higher than those before treatment (P<0.05), and there were not different in LVEF in control group between before and after treatment. Conclusion Routine therapy with the addition of L-CN might be an effective treatment for the CHF patients with ischemic cardiomyopathy.
   【Key Words】 L- carnitine； congestive heart failure； ischemic cardiomyopathy

     近年来，由于高血压和冠心病治疗方法的不断进步，使其死亡率较前明显下降，由此引起的慢性心力衰竭（CHF）发病率逐年升高。现已证实缺血性心肌病CHF存在多种心肌能量代谢紊乱,并发现缺血性心力衰竭患者心肌细胞内肉碱水平较低，造成心肌能量代谢障碍。左旋卡尼汀(L-Carnitine,L-CN)是一种介导脂肪酸进入线粒体氧化供能的重要辅助因子，其主要功能是促进脂肪酸的β-氧化，提高ATP水平，改善缺血心肌的能量代谢[1]。为证实L-CN对缺血性心肌病心功能的治疗作用，本研究采用国产L-CN静脉滴注治疗心梗后慢性心力衰竭患者34例，并与同期常规治疗组对照，观察L-CN治疗前后心功能的变化。
1  资料与方法
1.1 研究对象 选择2005年11月～2006年4月北京朝阳医院心脏中心心衰病房住院的缺血性心肌病CHF患者76例，所有患者均符合NYHA心功能分级标准。患者随机分为两组，其中左旋卡尼汀治疗组34例，平均年龄44～77（62.81±9.17）岁，男性19例，女性15例；常规治疗对照组42例，平均年龄49～72（53.64±11.25）岁，男性28例，女性14例。一般资料见表1。
1.2 方法 对照组为常规治疗组，采用洋地黄、利尿剂、血管扩张剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂等药物常规治疗，左旋卡尼汀治疗组在常规治疗组的治疗基础上加用左旋卡尼汀（商品名：雷卡，由常州兰陵制药有限公司生产并提供）3 g加入5%葡萄糖250 ml静脉滴注，每日1次，2～3 h滴完，10～14 d为一个疗程。观察方法：患者用药前均检查肝肾功能、血糖、血脂、电解质、心肌酶、凝血功能、D-Dimer、血气分析、心电图、胸片、心脏彩超等，详细记录患者用药前后的临床表现、体征及心率、血压、心肌耗氧量（心率×收缩压计算）、心脏彩超，以评价用药前后心功能改变情况。
1.3 统计学处理 采用SPSS10.0软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示。组间比较用独立样本T检验或方差分析；计数资料应用χ2检验。以P<0.05为有显著统计学差异标准。
2  结果
   经统计学分析，两组年龄、心衰病史、心功能分级（NYHA）及左室射血分数（LVEF）等临床资料均无显著差异（P>0.05），一般资料见表1。
2.1 治疗前后心率、血压、心肌耗氧量变化 治疗前，两组心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）和心肌耗氧量（HR×SBP）无差别（P>0.05）（见表2）。治疗后，两组心率和心肌耗氧量两组均较治疗前明显降低（P<0.01）（见表2），而左旋卡尼汀治疗组心率和心肌耗氧量显著低于常规治疗组（P<0.05）（见表2，图1）。
2.2 治疗前后LVEF、心功能分级（NYHA）后各级患者百分比 治疗前，两组LVEF以及心功能Ⅰ-Ⅱ级和Ⅲ-Ⅳ级的百分比无显著性差异无差别（P>0.05）（见表3）。治疗后，左旋卡尼汀治疗组LVEF显著上升（P<0.05）（见表3，图2），而常规组无统计学差异（P>0.05）（见表3，图2）；两组Ⅰ-Ⅱ级患者百分比明显增加，Ⅲ-Ⅳ级患者百分比明显减少（P<0.05）（见表3），而左旋卡尼汀治疗组Ⅲ-Ⅳ级患者百分比明显低于常规治疗组（P<0.05）（见表3）。
2.3 不良反应 两组治疗前后肝功和肾功均无显著性差异，左卡尼汀治疗组所有患者对左卡尼汀耐受性良好，未出现与药物相关的不良反应，全部坚持疗程用药。
3  讨论
   CHF 时心肌细胞存在能量产生及利用障碍,心肌细胞能量代谢失调是慢性充血性心力衰竭的病理学机制之一[2]。心肌活动所需能量的60%～80%来自脂肪酸的代谢，L-肉碱又称左旋卡尼汀，是脂肪酸转运载体, 将长链脂肪酸从胞质转运入线粒体内膜,经Krebs 循环进行β氧化产生ATP 供能,同时还有调节线粒体内乙酰CoA/CoA 比值、刺激肝脏生酮过程、促进蛋白质降解、抗氧化和刺激糖原异生等作用[3]。脂肪酸β-氧化的速度很大程度取决于可利用的卡尼汀量，充足的卡尼汀加速脂肪的氧化，为各组织细胞提供足够的能量,卡尼汀同时有利于正常或异常代谢而积聚在线粒体和组织的脂肪酰基的清除，保证线粒体内自由CoA的恒定，排除机体因酰基积聚而造成的代谢毒性作用。
       本组对CHF 患者转换酶抑制剂、利尿剂、洋地黄制剂、β受体阻滞剂、血管扩张剂等治疗的基础上,静脉用左旋卡尼汀3.0/d，结果显示：CHF患者心率、心肌耗氧量较对照组显著降低，LVEF和心衰症状得到明显改善，提高了生活质量。提示：外源性左旋卡尼汀补充治疗,有利于长链脂肪酸的转运,改善心肌细胞能量代谢,有利于心肌细胞机械功能恢复，不仅改善冠心病患者心肌代谢和左室功能,还可以防止和减轻心肌细胞重构,减缓心衰心脏扩大。
        CHF患者因LVEF下降，常有肝瘀血，肾血流灌注不足，引起食欲下降，肝肾功能不全，膳食摄取和机体内源性合成不足易致心肌细胞卡尼汀水平明显下降。研究证实,CHF患者心内膜心肌活检显示心肌细胞不仅有游离肉碱的缺失，还存在长链乙酰肉碱的堆积。有研究证明冠状动脉或瓣膜疾病导致的心力衰竭患者心肌肉碱水平亦明显降低。补充外源性肉碱不仅可以改善心肌代谢和左室功能，亦有利于长链脂肪酸的转运，减少长链酰基CoA等毒性代谢产物在心肌细胞的堆积，对心肌细胞机械功能的恢复有明显疗效[4]。一些实验研究提示增加葡萄糖的利用或减少长链脂酰肉毒碱的堆积，有保护缺血心肌的作用。CEMID临床试验结果提示，AMI患者早期长期接受大剂量L-CN（6.0～9.0 g/d）治疗，可明显改善心肌梗死后的心功能，降低死亡率，缩小梗死面积[5]。马兰香[6]等人的实验研究发现心肌再灌注早期给予L-CN，可明显缩小家兔心肌缺血/再灌注过程中的心肌梗死面积，降低细胞调亡指数及心肌组织中游离脂肪酸的含量，改善再灌注后心肌收缩和舒张功能。实验研究证明，丙酰化L-CN 能明显改善充血性心力衰竭模型鼠的左室功能,治疗后内质膜腺苷酰环化酶活性、内质膜Na+-K+-ATP 酶活性和内质膜依赖Na+摄Ca2+活性均显著高于对照组[7]。
　 综上所述，左旋卡尼汀对缺血心肌具有保护作用, 心衰患者在常规治疗基础上加用左卡尼汀可减轻患者心肌耗氧量，改善心功能，是一种安全有效的治疗手段。静脉滴注左卡尼汀无明显毒副作用，所有患者均完成疗程，临床耐受性好。

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